편마비 고도후유장해보험금 80% 받는 구체적인 방법

​뇌출혈이나 뇌경색 후 편마비가 남았는데도, 고도후유장해 보험금을 못 받고 계신 분들이 많습니다.

심지어 잘못된 장해평가만 믿고 청구 자체를 포기해서 수억 원을 그대로 날리는 경우도 적지 않습니다. 오늘은 대한변호사협회 인증 교통사고전문변호사 장슬기 전경근이 그 이유와, 실제로 80% 이상 고도후유장해를 인정받는 구체적인 방법을 말씀드리겠습니다.

​1. 평가는 언제 받을 수 있을까

질병으로 인한 후유장해는 발병일로부터 일정 기간이 지나야 평가를 받을 수 있습니다.

• 2018년 4월 이전 가입 보험: 발병일로부터 6개월 이후
• 2018년 4월 이후 가입 보험: 발병일로부터 12개월 이후​

​시간이 지나면서 증상이 호전되는 경우도 많기 때문에, 이 시점에 정확히 맞춰서 평가를 진행하는 것이 중요합니다. 너무 이르면 상태가 고정되지 않았다는 이유로 평가 자체가 어려워지고, 너무 늦으면 그만큼 보험금 수령이 지연됩니다.

​2. 장해평가, 방법이 두 가지라는 걸 아셔야 합니다

뇌출혈·뇌경색으로 편마비가 있는 환자분들은 보통 두 가지 방법으로 장해평가를 받을 수 있습니다. 문제는 이 두 방법의 결과가 완전히 다르다는 점입니다.

① ADLs 평가 — 보험사가 주로 요구하는 방식

ADLs는 일상생활 기본동작 제한 평가표를 말합니다. 이동동작, 음식물 섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기, 이렇게 다섯 가지 항목으로 나눠 평가합니다.

예를 들어 어느 정도 걸을 수는 있지만 오래 걷기는 어려운 편마비 환자분이라면, 통상 다음과 같이 평가됩니다.

• 이동동작 : 약 10%
• 음식물 섭취 : 약 10%
• 배변배뇨 : 약 10%
• 목욕 : 약 3%
• 옷 입고 벗기 :약 3%

합계 : 약 36%

36%는 80% 이상이라는 고도후유장해 기준에 한참 못 미칩니다. 그래서 보험사는 대부분 이 ADLs 평가만을 요구합니다.

​② 신경계 장해 부위별(운동장해) 평가 — 약관에 숨어 있는 조항

보험약관을 자세히 보면 다음과 같은 조항이 있습니다.

"신경계 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해는 해당 장해로도 평가하고, 그 중 높은 지급률을 적용한다"

풀어서 설명하면, 편마비 환자는 일상생활 동작 제한(ADLs)으로만 평가받는 것이 아니라, 팔과 다리 각 부위의 운동장해로도 평가받을 수 있고, 두 평가 방법 중 더 높은 장해율을 적용받을 수 있다는 뜻입니다.

같은 환자라도 어떤 방법으로 평가받는지에 따라 35%와 100%로 완전히 달라질 수 있습니다. 35%면 일반 후유장해 보험금만 받지만, 100%면 고도후유장해 보험금을 전액 받을 수 있습니다.

3. 그런데 왜 대부분 이 사실을 모를까

장해진단서를 부탁드리면 주치의 선생님께 다음과 같은 답변을 듣는 경우가 많습니다.

• "2년이상 지나야 가능하니 나중에 해드릴게요"
• "80%까지는 절대 아니에요"

​의사 선생님은 치료의 전문가이지, 보험 약관에 따른 장해평가의 전문가는 아닙니다. 게다가 보험사와 다툼이 생기는 것을 부담스러워하는 경우도 많습니다. 결국 더 유리한 평가 방법이 있다는 사실 자체를 모른 채, 낮은 장해율로 청구를 포기하거나 일반 후유장해 보험금만 받고 마무리하는 분들이 대부분입니다.

4. 그런데 왜 '혼자'는 안 될까

여기까지 읽으신 분들은 이렇게 생각하실 수 있습니다. "그럼 나도 신경계 부위별 평가로 해달라고 병원에 요청하면 되는 거 아닌가?" 이론적으로는 맞습니다. 하지만 실제로 혼자 진행하시면 십중팔구 다음 세 가지 벽에 부딪힙니다.

​벽 1. 주치의는 움직이지 않습니다

​환자분이 직접 "신경계 부위별 운동장해로 평가해주세요"라고 요청해도, 주치의 입장에서는 익숙하지 않은 평가 방식이고, 보험사와 다툼이 생길 소지가 있는 진단서를 굳이 써줄 이유가 없습니다. 결국 "다음에요", "그 정도는 아니에요"라는 답변만 반복해서 듣다가, 시간만 흘러가는 경우를 정말 많이 봅니다.

벽 2. 보험사는 절대 먼저 알려주지 않습니다

​약관에 유리한 조항이 있다는 사실을, 보험사가 먼저 나서서 "이렇게 평가받으시면 더 받으실 수 있어요"라고 안내해주는 일은 없습니다. 보험사 담당자도 사람이고, 회사의 이익을 위해 일합니다. ADLs 평가로 36%가 나온 서류를 그대로 접수받아, 그대로 지급 절차를 진행할 뿐입니다. 그 서류 뒤에 100%짜리 가능성이 있었다는 것은, 아무도 알려주지 않습니다.

벽 3. 한 번 도장 찍으면, 되돌릴 수 없습니다

​가장 무서운 부분이 여기입니다. 낮은 장해율로 합의서에 서명하고 보험금을 수령하면, 이후 더 정확한 평가 방법을 알게 되더라도 재청구가 사실상 불가능합니다. 79%와 80%의 차이가 수억 원이라는 것은, 그 도장을 찍기 전까지만 의미가 있는 이야기입니다.

• ​5. 법률사무소 보상과배상은 다르다
• ①혼자 진행할 때

• 병원이 권하는 ADLs 평가로 그대로 진행
• 주치의가 거절하면 그대로 포기
• 보험사 제시액을 그대로 수용
• 35% 일반후유장해, 낮은 보험금

②보상과배상과 함께할 때

• 의무기록 전체를 분석해 유리한 평가 기준을 먼저 선별
• 제3의 대학병원 전문의를 통해 정확한 신체감정 의뢰
• 장해율 다툼 발생 시 소송까지 진행해 1%도 깎지 않고 대응
• 80% 이상 고도후유장해, 정당한 전액 보상

대한변호사협회 인증 교통사고전문변호사 보상과배상 법률사무소가 특별한 마법을 부리는 것이 아닙니다. 같은 의무기록을 두고, 어떤 기준으로 누구에게 감정을 의뢰하고, 어떻게 대응하는지가 다를 뿐입니다. 그런데 그 차이가 결과적으로 0원과 수억 원을 가릅니다.

마치며

지금 이 글을 보고 계신다면, 이미 편마비로 힘든 시간을 보내고 계시거나, 가족의 보험금 문제로 답답함을 느끼고 계실 겁니다. 낮은 장해율 진단서를 받아드셨거나, 주치의가 평가를 미루고 있거나, 보험사가 제시한 금액이 석연치 않으시다면, 그 서류에 도장을 찍기 전에 반드시 한 번 확인해보셔야 합니다.

합의서에 서명하는 순간, 되돌릴 수 있는 방법은 거의 없습니다. 지금 갖고 계신 진단서와 의무기록만으로도 재평가 가능성을 확인해드릴 수 있으니, 결정을 내리기 전에 먼저 상담을 받아보시기 바랍니다.

이 글은 유튜브 구독자 38만 명의 '보상과배상TV'를 운영하는 보상과배상 법률사무소가 작성했습니다. 대한변호사협회에 교통사고 전문분야로 정식 등록된 장슬기 변호사(제2019-1310호)와 전경근 변호사(제2023-1100호)가 손해사정사와 한 팀으로 직접 진행합니다. 본 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안의 결과는 구체적 사정에 따라 달라질 수 있습니다.

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