뇌출혈이나 뇌경색 후 편마비가 남았는데도 고도후유장해 보험금을 받지 못하고 계신 분들이 많습니다. 잘못된 장해평가만 믿고 청구 자체를 포기해 큰 금액을 놓치는 경우도 적지 않습니다. 그 이유와, 80% 이상 고도후유장해를 인정받기 위해 무엇을 확인해야 하는지 정리했습니다.
평가는 언제 받을 수 있나요
질병으로 인한 후유장해는 발병일로부터 일정 기간이 지나야 평가할 수 있습니다. 2018년 4월 이전 가입 보험은 발병일로부터 6개월 이후, 2018년 4월 이후 가입 보험은 12개월 이후가 기준입니다. 너무 이르면 상태가 고정되지 않았다는 이유로 평가가 어렵고, 너무 늦으면 보험금 수령이 그만큼 지연되므로 시점을 정확히 맞추는 것이 중요합니다.
장해평가 방법이 두 가지라는 점을 아셔야 합니다
편마비 환자는 통상 두 가지 방법으로 장해평가를 받을 수 있는데, 문제는 이 두 방법의 결과가 완전히 다르다는 점입니다.
① ADLs 평가 — 보험사가 주로 요구하는 방식
ADLs는 일상생활 기본동작 제한 평가표입니다. 이동동작, 음식물 섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 다섯 항목으로 평가합니다. 어느 정도 걸을 수는 있지만 오래 걷기 어려운 편마비 환자라면 통상 이동동작 약 10%, 음식물 섭취 약 10%, 배변배뇨 약 10%, 목욕 약 3%, 옷 입고 벗기 약 3%로 합계 약 36% 수준이 나옵니다. 80% 이상이라는 고도후유장해 기준에 크게 못 미치는 수치이고, 보험사가 대부분 이 방식만 요구하는 이유이기도 합니다.
② 신경계 부위별(운동장해) 평가 — 약관에 있는 또 하나의 기준
그런데 보험약관에는 다음과 같은 취지의 조항이 있습니다. 신경계 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해는 해당 부위의 장해로도 평가하고, 그 중 높은 지급률을 적용한다는 것입니다.
풀어서 설명하면, 편마비 환자는 일상생활 동작 제한(ADLs)으로만 평가받는 것이 아니라 팔과 다리 각 부위의 운동장해로도 평가받을 수 있고, 두 방법 중 더 높은 장해율을 적용받을 수 있다는 뜻입니다. 같은 환자라도 어떤 방법으로 평가받는지에 따라 30%대와 80% 이상으로 결과가 갈릴 수 있습니다. 30%대면 일반 후유장해 보험금에 그치지만, 80% 이상이면 고도후유장해 보험금 대상이 됩니다.
왜 대부분 이 사실을 모를까요
장해진단서를 부탁드리면 주치의로부터 '시간이 더 지나야 가능하다', '그 정도 장해는 아니다'라는 답변을 듣는 경우가 많습니다. 주치의는 치료의 전문가이지 보험 약관에 따른 장해평가의 전문가가 아니고, 보험사와 다툼이 생기는 진단서 작성을 부담스러워하는 경우도 있습니다. 결국 더 유리한 평가 방법이 있다는 사실을 모른 채 낮은 장해율로 청구를 포기하거나 일반 후유장해 보험금만 받고 마무리되는 경우가 많습니다.
혼자 진행할 때 부딪히는 세 가지 벽
- 주치의의 소극적 대응 — 환자가 직접 신경계 부위별 평가를 요청해도 익숙하지 않은 방식이라는 이유로 미뤄지는 경우가 많습니다.
- 보험사의 침묵 — 약관에 유리한 조항이 있다는 사실을 보험사가 먼저 안내해주지는 않습니다. ADLs 평가 서류가 접수되면 그 기준대로 지급 절차가 진행될 뿐입니다.
- 합의의 비가역성 — 낮은 장해율로 합의서에 서명하고 보험금을 수령하면, 이후 더 유리한 평가 방법을 알게 되더라도 재청구가 사실상 어렵습니다.
합의서에 서명하는 순간 되돌리기 어렵습니다. 79%와 80%의 차이가 보험금에서는 수억 원의 차이가 될 수 있습니다.
보상과배상이 진행하는 방식
특별한 방법이 있는 것이 아닙니다. 같은 의무기록을 두고 어떤 기준으로 평가할지 먼저 선별하고, 주치의가 어려워하면 제3의 대학병원 전문의를 통해 신체감정을 의뢰하며, 보험사와 장해율 다툼이 생기면 소송까지 검토해 대응하는 것입니다. 이 과정의 차이가 일반 후유장해와 고도후유장해라는 결과의 차이를 만듭니다.
낮은 장해율 진단서를 받으셨거나, 주치의가 평가를 미루고 있거나, 보험사 제시액이 석연치 않으시다면 합의서에 서명하기 전에 반드시 확인해보시기 바랍니다. 지금 갖고 계신 진단서와 의무기록만으로도 재평가 가능성을 검토할 수 있습니다. 본 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안의 결과는 의무기록과 약관에 따라 달라질 수 있습니다.
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이 주제에서 자주 묻는 질문
Q. ADLs 평가로 이미 36%가 나왔는데 다시 평가받을 수 있나요?
합의서에 서명해 보험금을 수령하기 전이라면 가능합니다. 약관상 신경계 장해는 팔·다리 부위별 운동장해로도 평가해 더 높은 지급률을 적용받을 수 있으므로, 의무기록을 기준으로 부위별 평가 시 장해율이 어떻게 달라지는지 먼저 검토해야 합니다.
Q. 주치의가 장해진단서 작성을 미루는데 어떻게 해야 하나요?
주치의가 부담스러워하는 경우 제3의 의료기관, 특히 대학병원 전문의를 통한 신체감정 의뢰를 검토할 수 있습니다. 평가 기준과 감정과목을 정리해 의뢰하면 객관적인 평가를 받는 데 도움이 됩니다.
Q. 고도후유장해가 인정되면 무엇이 달라지나요?
통상 80% 이상 장해가 인정되면 고도후유장해로 분류되어 가입금액 전액 수준의 보험금 지급 대상이 되고, 상품에 따라 보험료 납입 면제 등 추가 혜택이 적용되기도 합니다. 일반 후유장해와는 보험금 규모 자체가 달라지므로 평가 방법 선택이 그만큼 중요합니다.
Q. 발병한 지 얼마 안 됐는데 지금 평가받을 수 있나요?
가입 시점에 따라 발병일로부터 6개월(2018년 4월 이전 가입) 또는 12개월(이후 가입)이 지나야 평가할 수 있습니다. 그 전에는 증상이 고정되지 않았다고 보아 평가가 어려우므로, 시점이 되기 전까지는 의무기록과 재활 경과를 잘 정리해두는 것이 좋습니다.
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