척추압박골절 개인보험 후유장해, 2004년 이전 보험과 현재 통합약관 무엇이 다를까

척추압박골절은 교통사고뿐만 아니라 낙상, 골다공증이 있으신 어르신들의 일상생활 사고에서도 흔히 발생하는 상병입니다. 특히 수술을 받지 않아도 골절 진단만으로 후유장해 보험금 청구가 가능한 몇 안 되는 진단명이라, 개인보험(생명보험·화재보험)에 가입돼 있다면 반드시 챙겨야 할 보험금입니다.

문제는 언제 가입한 보험이냐에 따라 적용되는 약관과 후유장해 판정 기준이 완전히 다르다는 점입니다. 이를 모르고 청구하면 정당하게 받을 수 있는 보험금을 놓치는 경우가 많습니다. 오늘은 2004년 이전에 가입한 생명보험·화재보험과 현재 통합약관이 어떻게 다른지, 그리고 척추 운동장해 평가기준이 가입시기별로 어떻게 달라지는지 정리해보겠습니다.

2004년 이전 가입 보험 – 구(舊) 장해분류표 기준

생명보험은 2005년 3월 31일 이전 계약이라면 1급부터 6급까지 나뉘는 옛날 장해등급분류표가 적용됩니다. 등급 구간이 크게 나뉘어 있다 보니, 압박률이 조금만 달라도 등급이 크게 뛰거나, 반대로 실제 장해가 있음에도 등급표에 정확히 들어맞지 않아 지급이 거절되는 경우가 있었습니다.

화재보험(손해보험)은 이보다 더 복잡한데, 1998년 7월을 기준으로 그 전과 후의 약관이 다시 나뉩니다. 즉 2004년 이전에 가입하신 분들은 그 시점의 옛날 약관이 지금도 그대로 적용된다는 점이 핵심입니다. 현재 통합약관 기준으로 상담을 받으시면 정확한 판단을 받기 어렵습니다.

현재 통합약관 – 신체부위별 지급률 방식

생명보험과 손해보험이 각각 다른 장해분류표를 쓰던 것이 통합되면서, 2005년 5월 생명·상해보험 통합 후유장해 분류표가 시행됐고, 2018년 4월 1일부터는 다시 한 번 개정된 통합장해 분류표가 지금까지 쓰이고 있습니다.

지금 약관에서는 예전처럼 등급으로 나누지 않고, 신체 부위별로 지급률을 직접 산정하는 방식을 사용합니다. 척추압박골절의 경우 압박률과 운동 제한 정도를 종합해 더 높은걸로 지급률이 정해지고, 여기에 가입금액을 곱해 보험금이 산출됩니다.

가입시기별로 다른 운동장해 평가기준

척추압박골절 후유장해에서 압박률만큼 중요한 것이 척추의 운동 제한, 즉 운동장해입니다. 그런데 이를 판단하는 기준 자체가 가입시기별로 완전히 다릅니다.

2004년 이전 약관에서는 운동장해를 상당히 포괄적으로 판단했습니다. 목뼈가 완전히 강직됐거나, 등뼈 이하 부위가 앞뒤로 굽히는 동작, 좌우로 굽히는 동작, 좌우로 돌리는 동작 중 두 가지 이상이 원래 움직일 수 있는 범위의 절반 이하로 제한된 경우에만 운동장해로 인정됐습니다. 어중간하게 뻣뻣한 정도로는 장해로 인정받지 못했고, 상당히 심하게 굳어야만 지급 대상이 됐던 것입니다.

현재 통합약관은 기준이 완전히 다릅니다. 골절이나 탈구가 생긴 척추뼈, 즉 척추체를 수술로 몇 마디나 유합하거나 고정했는지, 그 개수로 운동장해를 판정합니다. 수술로 척추뼈를 몇 마디 고정했느냐가 핵심 기준이 되는 것입니다. 만약 수술을 하지 않으셨다면 이 운동장해가 아니라, 압박골절로 척추가 얼마나 휘었는지를 보는 기형장해 쪽으로 평가받게 됩니다.

정리하면, 2004년 이전 약관은 실제 뻣뻣해진 정도로 운동장해를 판단했다면, 지금 통합약관은 수술로 척추뼈를 몇 마디 고정했느냐를 기준으로 삼는다는 점에서 완전히 다른 방식입니다. 오래전에 가입한 보험이 있으신 분들은 이 차이를 반드시 알고 계셔야 합니다.

청구 전 꼭 확인해야 할 것

척추압박골절로 후유장해를 청구하실 때는 다음 사항을 먼저 확인하시기 바랍니다.

가입일자 : 2004년 이전인지, 2005년~2018년 3월인지, 2018년 4월 이후인지

• 적용 약관 : 생명보험인지 화재보험(손해보험)인지에 따라 별도 분류표 적용
• 압박률 기록 : MRI, CT상 압박률이 진단서에 구체적으로 기재됐는지

운동장해 판정 근거 : 수술을 하셨다면 척추뼈를 몇 마디 유합하거나 고정했는지가 진단서에 명확히 나와 있는지

척추압박골절 개인보험 후유장해는 가입 시점에 따라 적용되는 약관과 판정 기준이 크게 달라지는 대표적인 사례입니다. 본인이 가입한 보험의 시점과 종류를 정확히 확인하는 것이 후유장해 보험금 청구의 첫걸음입니다.

개별 사안은 진단서 내용과 가입 약관에 따라 결과가 달라질 수 있으니, 정확한 판단이 필요하신 분들은 전문가와 상담받아 보시기

바랍니다.

이 글은 유튜브 구독자 38만 명의 '보상과배상TV'를 운영하는 보상과배상 법률사무소가 작성했습니다. 대한변호사협회에 교통사고 전문분야로 정식 등록된 장슬기 변호사(제2019-1310호)와 전경근 변호사(제2023-1100호)가 손해사정사와 한 팀으로 직접 진행합니다. 본 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안의 결과는 구체적 사정에 따라 달라질 수 있습니다.

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